导读

在体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术中，对于卵巢低反应（POR）的患者，如何优化治疗结果仍然是一个挑战[1]。大约20%接受IVF-ET的患者对卵巢刺激表现出POR，导致获卵数量减少、无可移植胚胎以及周期取消率升高。因此与卵巢正常反应的患者相比，POR患者活产率较低[2]。已经有不少策略用来改善POR患者的治疗结果。然而，没有一种干预措施或改良的治疗方案被证明有效 [3]。

既往研究表明，在POR患者中，增加促性腺激素剂量并不能增加单一IVF-ET周期卵母细胞/胚胎数量和妊娠率[4]。通过连续促排卵增加卵母细胞/胚胎数量，冻存积攒胚胎，可能是改善POR不良妊娠结局的有效途径[5]。其理论基础是，如果增加了可移植胚胎数以模拟“正常反应人群”状态，从而提高IVF-ET的成功率。已发表的卵子库数据表明，POR患者玻璃化冷冻卵母细胞后，IVF退出率和周期取消率显著降低，同时每一名有意向治疗的患者的活产率显著提高[6]。

在最近的一项回顾性研究中，Datta等[7]提出，通过多次促排卵积攒胚胎可以提供更多更好的胚胎选择和移植的机会，从而改善POR患者的妊娠结局。采用这种策略，3个重复改良自然周期的绝大多数患者至少获得一个可移植胚胎，从而改善一个自然周期取消风险高的问题。

迄今为止，尚缺乏强有力的数据表明POR患者多个IVF治疗周期“积攒胚胎策略”的有效性。因此，本期将解读一项回顾性研究《The impact of the embryo banking on the cumulative live birth rate in women having poor ovarian response according to the Bologna criteria》，于2023年8月发表在Reproductive Medicine and Biology期刊上。该研究对于接受IVF治疗的POR患者（博洛尼亚标准）在24个月的随访期内，比较积攒胚胎与不积攒胚胎患者的累积活产率（CLBR）和达活产时间（TTLB）。

本期我们邀请到上海市第一妇婴保健院生殖中心陈智勤主任医师和北京大学第三医院生殖医学中心马彩虹主任医师对这篇研究进行精彩解读与分析点评。

01

研究解读

陈智勤主任医师

上海市第一妇婴保健院生殖中心

西院生殖中心主要负责人；

香港大学医学院医学科学硕士，辅助生殖技术专业，在香港大学玛丽医院生殖医学科接受临床培训，师从吴鸿裕教授；

Human Reproduction审稿人；

第二届上海医学会生殖医学分会委员，上海中医药协会生殖医学分会委员；

《中华生殖与避孕杂志》通讯编委；

2015年默克雪兰诺中国生殖医学研究基金获得者；

2016年获得中华医学会第十次全国生殖医学学术会议优秀论文奖；

近年在Human Reproduction以及国内外发表论文60余篇。

材料和方法

研究对象

根据博洛尼亚标准，2016年10月至2020年2月期间在上海市第一妇婴保健院接受IVF-ET治疗的不孕患者，具有以下3个特征中的至少2个，则纳入本研究：

（1）高龄（≥40岁）或存在任何POR的其他危险因素（如既往卵巢手术、遗传缺陷、化疗或自身免疫性疾病）

（2）既往周期POR（采用常规刺激方案获卵数≤3个）；

（3）卵巢储备功能异常[窦卵泡计数（AFC）小于5~7，血清抗苗勒管激素（AMH）小于0.5~1.1 ng/mL]。

排除标准包括：

（1）年龄≥46岁；

（2）子宫输卵管造影或宫腔镜检查显示子宫腔异常；

（3）患有中度或重度子宫内膜异位症；

（4）使用捐赠的卵子/精子；

（5）接受胚胎植入前遗传学检测技术；

（6）接受辅助治疗，如脱氢表雄酮和生长激素。

每位患者从第一次IVF周期促排卵的第一天开始进行为期24个月的随访。

是否采用积攒胚胎策略是基于医生的治疗建议或与夫妇充分咨询沟通后其意愿决定。在积攒胚胎组，所有夫妇都进行了几个连续的促排卵周期，直到冻存了至少5个胚胎（在正常反应者，达到52% CLBR所需的数量）[8]。然后，会进行冻胚移植，直到成功妊娠或用完所有胚胎。而选择鲜胚移植的夫妇们则构成了未积攒胚胎组，该组人群只有用完了所有胚胎，才开始新的促排卵周期。

卵巢刺激

在治疗过程中，根据不同医生，患者接受了不同的卵巢刺激方案，包括促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂短/长方案、GnRH拮抗剂方案、或高孕激素状态下促排卵（PPOS）方案、微刺激方案以及自然周期方案。在长方案中，患者在前一个周期的黄体中期开始使用1.25 mg的GnRH激动剂（醋酸曲普瑞林，达菲林，益普生，法国）进行垂体降调。在月经周期的第2~3天，她们接受了经阴道超声检查和血清雌二醇测定。依照该中心的标准操作，根据患者的AFC、年龄、体质量指数（BMI）和既往卵巢反应性，每天给予225~300 U的人绝经期促性腺激素（hMG，乐宝得，丽珠，中国）或卵泡刺激素（FSH，普丽康，欧加隆，都柏林，爱尔兰或果纳芬，默克雪兰诺，莫杜尼奥，意大利）。医生根据卵泡生长情况和激素监测来判断卵巢反应，进而调整药物剂量。在拮抗剂方案中，从促排卵的第6天开始，每天给予拮抗剂0.25 mg（思则凯，默克雪兰诺，Fareva Pau，法国），直到扳机日。在PPOS方案中，醋酸甲羟孕酮（MPA，10 mg/d，上海信谊制药有限公司，中国），与hMG或FSH同时给药。在微刺激方案中，首先给予枸橼酸氯米芬100 mg，连续服用5天，然后每天注射hMG 150 U，直到扳机日。

当1~3个优势卵泡直径≥ 18 mm时，给予曲普瑞林（0.1 mg；达必佳，辉凌制药，荷兰）和人绒毛膜促性腺激素（hCG，2000 U；丽珠制药，中国）或艾泽250 μg（默克雪兰诺，莫杜尼奥，意大利）来扳机。

受精和胚胎评估

取卵后约2 h，每个卵子给予大约20 000~30 000个活动精子进行受精。如果洗涤后的活动精子总数小于10^5或正常形态小于1％，则进行ICSI。拆卵后通过检查原核数判断是否受精。在取卵后的第3天，根据卵裂球分布的均匀度和碎片率，将胚胎分为一级到六级[9]。含6~8个细胞，评级为一级或二级的胚胎被视为优质胚胎。一些非优质胚胎则会进行囊胚培养。

鲜胚和冻融胚胎移植（FET）

在未积攒胚胎组中，取卵后第3天移植1~2个新鲜胚胎，剩余的胚胎/囊胚则予以冷冻。积攒胚胎组则所有可用胚胎均予以冷冻。在鲜胚移植周期中未能妊娠的人以及取消鲜胚移植的人将在取卵周期后至少2个月进行FET。在解冻后，只有超过50%的卵裂球存活的胚胎才会进行FET。排卵正常的患者采用自然周期内膜准备；排卵障碍的患者采用氯米芬诱导排卵周期或激素替代周期准备内膜。在积攒胚胎组，首选优质胚胎进行FET，最多每次移植2枚胚胎。

结局指标

主要结局指标是累积活产率（CLBR），即在首次促排卵的第一天开始，24个月内达成活产。活产率是指无论鲜胚或FET，24个月期间发生的首次活产。

次要结局指标包括：达活产时间TTLB（从第一个周期促排卵第一天到活产的时间）、每个患者的取卵周期数、每个患者获卵总数、取消取卵周期数、无可移植胚胎患者数、无可移植胚胎周期数、移植周期数、获卵数、每取卵受精数，每取卵周期可移植胚胎数、以及每患者可移植胚胎总数。

此外，还比较了2组间的临床妊娠、生化妊娠、持续妊娠、流产、多胎妊娠、新鲜周期和FET周期中每移植着床率、达持续妊娠/活产时间也进行了比较。

指标定义：孕22周后活产的婴儿定义为活产；临床妊娠是指在孕6周超声检查探及至少一个孕囊；持续妊娠是指孕10周后至少有一名胎儿存在胎心搏动；着床率是指孕囊数除以移植胚胎数；流产率是指22周前流产数与临床妊娠数的比率；取消率是指无可移植胚胎的患者人数除以总刺激周期数。

统计分析

对于连续变量，如果符合正态分布，使用均值和标准差来表示；如果不符合正态分布，使用中位数和四分位数来表示。对于连续变量的统计比较，使用t检验或Mann-Whitney U检验；对于分类变量的统计比较，使用卡方检验。使用Kaplan-Meier方法计算累积妊娠率，绘制累积发生率曲线。使用log-rank检验来判断累积发生曲线之间是否存在显著差异。未返诊的患者视为被删失数据。未达到主要终点（活产）的患者，包括达到持续妊娠但未达到活产的患者，也被视为删失数据。使用Cox比例风险模型来评估独立变量与CLBR之间的相对预后关系。统计分析使用SPSS软件进行。显著性水平设定为P

结果

在这项研究中，共有326名患者接受了筛查，其中276名满足纳排条件。根据是否积攒胚胎分为两组，积攒胚胎组有121名患者，未积攒胚胎组有155名。在24个月的随访中，积攒胚胎组和未积攒胚胎组分别启动了656个和405个刺激周期（图1）。

基线特征

两组患者的年龄、不孕年限、原发性不孕占比、AFC、基础FSH、不孕原因和BMI等方面差异均无统计学意义，而在周期数和AMH方面存在差异（表1）。两组使用的促排卵方案也不同，积攒胚胎组以PPOS和微刺激方案为主，而未积攒胚胎组以拮抗剂方案为主。

刺激周期与胚胎学特征的比较

表2所示，与未积攒胚胎组相比，积攒胚胎组的取卵周期数量显著较高，取消取卵率也较高，差异有统计学意义。无可移植胚胎取消率两组相似。积攒胚胎组均有胚胎可移植，未积攒胚胎组仅有一例患者无可移植胚胎。

积攒胚胎组的FSH起始剂量、FSH总剂量、FSH总用药时间、子宫内膜厚度均显著低于未积攒胚胎组。两组扳机日的血清雌二醇水平、黄体生成素水平、孕酮水平差异均无统计学意义。

积攒胚胎组患者的平均获卵数、可移植胚胎数均显著高于未积攒胚胎组。每取卵周期的获卵数、受精数、卵裂数、优胚数和可移植胚胎数，两组无显著差异。

妊娠结局

在未积攒胚胎组中，共进行了300个移植周期，其中包括114个鲜胚移植和186个冷冻移植，而在积攒胚胎组中进行了182个冷冻移植周期。积攒胚胎组的患者进行了（1.5±0.7）个移植周期，而未积攒胚胎组的患者完成了（1.9±0.6）个移植周期。与积攒胚胎组相比，未积攒胚胎组中行单胚胎移植的比例较高。两组在移植卵裂胚/囊胚占比、内膜准备方案、内膜厚度上无显著差异，并且两组的生化妊娠率、临床妊娠率、继续妊娠率、流产率、多胎妊娠率、异位妊娠率和活产率亦无显著差异。但积攒胚胎组的种植率显著低于未积攒胚胎组（表3）。

与未积攒胚胎组相比，积攒胚胎组的CLBR明显较低。积攒胚胎组促排卵到活产的时间显著高于未积攒胚胎组（图2）。活产的累积发生率在积攒胚胎组显著低于未积攒胚胎组（Log rank 检验 χ2= 21.958, P

在校正混杂因素后发现，积攒胚胎、患者年龄和刺激周期数是影响CLBR的重要因素。特别是，与积攒胚胎的患者相比，未积攒胚胎的患者实现活产的可能性高1.89倍（HR=1.896；95% CI: 1.114~3.229，P=0.018），并且每位患者刺激周期数与CLBR呈负相关(HR=0.900；95% CI: 0.849~0.955，P

此外，积攒胚胎组从促排卵到实现活产用的平均时间明显更长。相比积攒胚胎组，未积攒胚胎组达首次hCG阳性时间、达首次临床妊娠时间、达首次持续妊娠时间、达首次活产时间均更短，差异有统计学意义。

研究结论

未积攒胚胎POR患者较积攒胚胎组CLBR更高，TTLB更短，差异有统计学意义，且每位患者刺激周期数与CLBR呈负相关。多次促排积攒胚胎并进行冷冻保存增加了生育成本且可能造成胚胎损害，影响活产。

02

研究分析与点评

马彩虹主任医师

北京大学第三医院生殖医学中心

中国医促会生殖医学分会常委兼秘书长；

中华医学会生殖医学分会伦理与管理学组委员；

中华医学会北京分会委员；

从事妇产科、生殖内分泌疾病的诊治、辅助生殖技术及生殖医学的微创技术二十余年。主编国家“十二五”重点图书《生殖医学微创手术学》、《经阴道腹腔镜及宫腔镜新技术》《生殖医学培训基地临床技能培训教材》，参与编写卫生部规划教材《生殖工程学》。目前主要从事子宫内膜异位症、不孕不育的诊断和治疗、辅助生殖技术和生殖医学宫腹腔镜技术。

专家点评

POR患者的IVF-ET策略仍是生殖医学领域的研究难点和热点。既往研究报道多次促排卵积攒胚胎后每位患者CLBR显著更高，主要是因为比较的是多个刺激周期储存胚胎全部移植与一个刺激周期后的鲜胚移植[6-7]。Cobo等[6]学者使用拮抗剂方案进行多个刺激周期，积攒5个胚胎后再行FET，发现与单次IVF周期行鲜胚移植的患者相比，每个患者的CLBR明显更高（36.4% 比 23.7%）。本研究的积攒胚胎与Cobo等学者的方法类似，即积攒胚胎组先行多个促排卵周期，积攒至少5个胚胎后再行FET。另一方面，Datta等[7]描述了卵巢储备功能低下的患者在连续3个改良自然周期中积攒胚胎后再行FET的累积妊娠结局，在他们的方案中，进行一次FET的活产率显著高于进行一次鲜胚移植的活产率（分别为30.6% 比 13.3%；P=0.002）。此外，积攒胚胎组所有FET后的CLBR也显著提高。这样的研究存在的问题是，基于通过3个刺激周期获得的胚胎的所有移植与1个刺激周期后的鲜胚移植之间的比较有失公允。而本研究有所创新的是，研究者纳入了两个组在第一个刺激周期后24个月内的所有刺激周期。研究得出了不同的结论，积攒胚胎组的CLBR低，TTLB更长，而且未积攒胚胎组平均促排卵周期数更低。

在治疗POR患者中，单次IVF周期治疗的结果不佳，这通常是由于周期取消率高或缺乏适合移植的优质胚胎，并且对于POR患者的最佳刺激方案仍没有共识[10]。在本研究中，积攒胚胎组更多患者采用了PPOS和微刺激方案进行卵巢刺激并进行全胚冷冻策略，未积攒胚胎组大多数患者均行拮抗剂方案并进行鲜胚移植来实现更短的TTLB。与本研究类似，Greco等学者选择了微刺激方案，而不是传统的高剂量方案，以使重复的IVF周期更加灵活，降低患者的退出率。

据报道，在多囊卵巢综合征或正常卵巢反应的患者中，FET相比鲜胚移植可以提高活产率[11]。然而，在本研究中，作者发现积攒胚胎组的着床率较低，可能与冷冻胚胎有关。一项注册研究也显示，全胚冷冻策略仅对高反应（获卵数≥15）患者有益，但对正常反应（获卵数为6~14个）或低反应（获卵数为1~5个）患者无益，且冷冻解冻过程可能会对胚胎造成损害，尤其是POR患者，导致活产率较低[12]。未积攒胚胎组的大多数患者使用了拮抗剂方案和鲜胚移植，这可能是未积攒胚胎组活产时间较短的主要原因。

在这项研究中，尽管两组使用不同的卵巢刺激方案，但两组间每促排卵周期获卵数及可移植胚胎数均相当；在24个月的随访期内，积攒胚胎组患者完成了多个促排周期拥有更多胚胎（未积攒胚胎组平均进行了2.6个促排卵周期，积攒胚胎组平均进行了5.3个），假设积攒胚胎可以积累更多的胚胎，胚胎质量恒高。然而，研究却发现并没有改善POR患者的CLBR。

此外，多因素分析显示每位患者获卵数、可移植胚胎数和移植周期数与CLBR无关，但每位患者刺激周期数与CLBR呈负相关。那么可以认为相比单次促排后的鲜胚移植，多次促排积攒胚胎并进行冷冻保存增加了不必要的刺激周期，生育成本更高。此外，积攒胚胎的患者还需要进行多次侵入性取卵手术，这可能带来一定的手术风险。总的来说，积攒胚胎并没有在POR的患者中改善CLBR。

本研究的亮点以及对临床应用的启示

本研究发现POR患者实施积攒胚胎策略并未有效提高单位时间内的CLBR，而TTLB更长。因此，在制定治疗方案时，医生应该权衡利弊，思考积攒胚胎的目标，权衡胚胎冻存和多次刺激周期的手术风险和经济负担。

研究的局限性以及未来的研究方向

本研究属于单中心、回顾性设计，样本量较小，因此结果可能不适用于其他人群和临床环境。另一个局限性可能是允许周期调整两种策略，因为患者或医生在前一种方案失败后可能会尝试另一种刺激方案。另外，胚胎移植数量不同，未积攒胚胎组中有更多的女性进行单个胚胎移植，因为其中一些患者在一次刺激周期后只有一个新鲜胚胎可供移植。为此，还需要前瞻性、随机对照试验来进一步探索和发现更优化的针对POR患者的治疗策略。

参考文献

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